HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI

HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI

I Định nghĩa

Hoại tử chỏm xương đùi là một bệnh thuộc nhóm bệnh hoại tử xương với tình trạng chết của các tế bào ở cả hai phần của xương là tủy mỡ tạo máu và các tế bào xương. Bệnh còn được gọi với các tên khác nhau như hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, hoại tử do thiếu máu cục bộ, hoại tử vô mạch, viêm tách xương sụn.

II DỊCH TỄ HỌC,NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH

Bênh có thể gặp ở mọi lứa tuổi tuy nhiên phần lớn các trường hợp xuất hiện ở nam giới, dưới 50 tuổi.Tỷ lệ nam nữ vào khoản 8:1, với tuổi bị bệnh trung bình của nữ cao hơn nam giới khoảng 10 tuổi. Tổn thương có thể gặp ở một khớp háng hoặc cả hai bên. Bệnh chiếm khoảng 10% tổng số ca thay khớp háng hàng năm

Phần chỏm và cổ xương đùi được nuôi dưỡng bởi động mạch bịt và hệ động mạch mũ, là các nhánh của động mạch chậu trong và động mạch đùi sâu. Hiện tượng hoại tử xương xảy ra khi có tình trạng không cung cấp đầy đủ lương oxy cần thiết ở cùng tổ chức xương bị bệnh. Hiện tượng này thường xảy ra ở phần tủy mỡ của xương, nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng. Vùng xương dễ bị tổn thương là phần trước trên của chỏm xương đùi, sát ngay dưới phần bề mặt chụi lực của xương đùi. Ở phần xương tổn thương có hiện tượng chết của các bè xương và tủy xương, đôi khi lan tới tận phần xương dưới sụn. Phần xương bị tổn thương không có khả năng phục hồi hoàn toàn hệ thống mạch máu. Khi đã có tổn thương trên X-quang thì thường sẽ có xẹp chỏm xuất hiện sau đó từ vài tuần cho đến vài năm.

Hoại tử chỏm xương đùi có thể tự phát hoặc là hậu quả của một số tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý như thai nghén, uống rượu, tắc mạch, chấn thương,do dùng thuốc.

Sinh bệnh học của hoại tử chỏm xương đùi có liên quan đến một số co chế sau. Tắc mạch hoặc huyết khối ở các động mạch nhỏ ở phần chỏm xương đùi do các giọt mỡ, kết dính hồng cầu, các bóng hơi.Phá hủy cấu trúc của thành mạch máu do các tổn thương viêm mạch, hoại tử do tia xạ, hoặc do giải phóng các yếu tố gây co mạch. Các tổn thương này dẫn đến giảm hoặc mất cung cấp máu cho tổ chức xương cận dẫn đến mất chất khoáng và giảm khối lượng các bè xương. Xương dễ bị xẹp khi bị tì đè.Quá trình này diễn ra liên tục dẫn đến hủy hoai khớp sau 3 đến 5 năm nếu không phát hiện điều trị.

III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Hoại tử chỏm xương đùi có thể tiến triển mà không có các biểu hiện lâm sàng. Tổn thương của xương phát hiện được trên phim chụp cộng hưởng từ có thể xuất hiện trước các biểu hiện lâm sàng từ vài tuần cho đến vài tháng. Các triệu chứng bệnh thường xuất hiện trong giai đoạn tiến triển của bệnh với biểu hiện đau hoặc nhức ở vùng bẹn hoặc quanh khớp háng bị bệnh. Nếu giai đoạn muộn có thể có hạn chế vận động khớp háng, dáng đi tập tễnh

Các triệu chứng thực thể không có tính chất đặc hiệu. Ở giai đoạn sớm có thể có hạn chế các động tác vận động của khớp háng bị tổn thương. Đau khi thăm khám nhất là các động tác xoay hoặc dạng khớp háng. Bệnh nhân có thể duy trì khả năng vận động của khớp háng bị tổn thương trong nhiều năm với sự giới hạn của động tác vận động. Khi bệnh tiến triển nặng, bệnh nhân thường có đau nhiều, cứng hoặc hạn chế vận động khớp háng nhiều. Thời gian tiến triển của bệnh từ khi xuất hiện đến giai đoạn cuối thay đổi từ vài tháng đến hàng năm

IV XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

1. Các xét nghiệm hình ảnh
X- quang thường khớp háng: có giá trị chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển của bệnh. Tuy nhiên, phương pháp này ít có giá trị chẩn đoán ở giai đoạn sớm của bệnh. Phim X- quang thường có thể bình thường nhiều tháng sau sự xuất hiện của các dấu hiêu lâm sàng đầu tiên.Có hai tư thế chụp có thể giúp phát hiện tổn thương là chụp khớp háng tư thế thẳng trước sau và chụp phần bên của khớp với tư thế chân ếch. Những biểu hiện sớm nhất của hoại tử chỏm xương đùi bao gồm các thay đổi nhẹ về mật độ của xương, các hoại tử và các nang xương. Có thể có hình ánh trăng lưỡi liềm đặc trưng của bênh ( giải tăng thấu quang dưới sụn) có khi có xẹp xương dưới sụn. Giai đoạn muộn hơn có thể thấy mất hình cầu của chỏm xương và xẹp chỏm. Giai đoạn cuối có thể thấy khe khớp hẹp và các hình ảnh của thoái hóa thứ phát ở ổ cối

Xạ hình xương: có giá trị chẩn đoán đối với các bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương hoại tử chỏm xương đùi nhưng hình ảnh X- quang bình thường. Hình ảnh tăng tín hiệu do hình thành tổ chức xương mới hoặc tăng chuyển hóa ở quanh tổ chức xương bị hoại tử. Hình ảnh “bánh rán” hay hình ảnh điểm lạnh trong vùng nóng tuy ít gặp nhưng rất đặc trưng cho hoại tử chỏm xương đùi. Đó là hình ảnh giảm tín hiệu ở vùng trung tâm của một vùng tăng tín hiệu. Ngoại trừ dấu hiệu này, các hình ảnh khác của xạ hình xương, không đặc hiệu cho hoại tử chỏm xương đùi.

CTscan: có thêt giúp phát hiện sớm hoại tử chỏm xương đùi với biểu hiện xơ hóa ở vùng trung tâm của chỏm (dấu hiệu hoa thị), đánh giá kích thước của vùng hoại tử, phát hiện xẹp chỏm nhẹ ở phần trước

Chụp cộng hưởng từ (MRI): là phương pháp giá trị nhất để phát hiện hoại tử chỏm xương đùi ở giai đoạn sớm khi chưa có xẹp chỏm và các xét nghiệm hình ảnh khác bình thường , với độ nhậy đến 90%. Các biểu hiện bao gồm hình ảnh một vùng giảm tín hiệu xuất hiện ở phần chỏm xương, đặc biệt là ở vùng xương dưới sụn. Hình ảnh thường gặp nhất là các ổ tổn thương xuất hiện ở vùng trước trên chỏm, đôi khi lan rộng xuống phần hành xương. Có thể gặp hình ảnh giảm tín hiệu vùng rìa xương trên chuỗi xung T1 và T2. Hình ảnh tăng tín hiệu phía trong có ranh giới rõ với vùng giảm tín hiệu phía ngoài. Dấu hiệu đường viền kép đặc trưng gặp trong 50-80% các trường hợp. Vùng tăng tín hiệu trên T2 là do tăng lượng nước trong lòng mạch hoặc khoảng thời gian bòa ở vùng tổn thương.

2 Các xét nghiệm sinh hóa
Các xét nghiệm máu và sinh hóa ở bệnh nhân hoại tử chỏm xương đùi hoàn toàn bình thường.

V GIAI ĐOẠN BỆNH

Xác định giai đoạn của bệnh hoại tử chỏm xương đùi thường được dựa vào các xét nghiệm hình ảnh và mô bệnh học. Bảng phân loại được nhiều người chấp nhận được xây dựng bởi Hiệp hội quốc tế về luân chuyển và hoại tử xương bao gồm 7 giai đoạn:

- Giai đoạn 0: các xét nghiệm chuẩn đoán đều bình thường. Chuẩn đoán dựa vào các mô bệnh học, xuất hiện hoại tử trên sinh thiết xương.
- Gai đoạn 1: x-quang thường và CT scan bình thường, có bất thường trên xạ hình xương hoặc MRI, sinh thiết xương có hoại tử.Có thể có hoặc không có các biểu hiện lâm sàng.
- Giai đoạn 2: có các hình ảnh bất thường trên X- quang là hình ảnh của xương chết rõ ở chỏm xương đùi. Những hình ảnh này có thể bao gồm những giải hoại tử,các ổ lắng đọng calci, các nang ở vùng chỏm hoặc cổ xương đùi vẫn còn có hình cầu trên cả phim trước sau và bên cũng như Ct scan
- Giai đoạn 3: chỏm xương đùi có các biến đổi cơ học. Có hình ánh trăng lưỡi liềm xuất hiện ngay ở phần xương dưới sunk. Chỏm xương vẫn còn giữ hình dạng cầu.
- Giai đoạn 4: có bất kỳ bằng chứng nào của xẹp chỏm xương đùi với cấu hiệu hẹp khe khớp.
- Giai đoạn 5: có thể có bất kỳ hoặc tất cả các dấu hiệu về hình ảnh đã mô tả trên cùng với dấu hiệu hẹp khe khớp. Có các biểu hiện của thoái hóa khớp thứ phát sau cá biến đổi cơ học của chỏm xương đùi với các biểu hiện xơ hóa, nang xưởng phân ổ cói và có thể có gai xương
- Giai đoạn 6: phá hủy nặng chỏm xương đùi với các biểu hiện thoái hóa nặng

VI. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các yếu tố dịch tễ, tuổi và giới kết hợp với các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm hình ảnh

2. Chẩn đoán phân biệt
Ở giai đoạn 1 và 2 chẩn đoán xác định thường khó khăn. Với giai đoạn 1 cần phân biệt với tất cả các bệnh có tổn thương xương, sụn và màng hoạt dịch khớp. Giai đoạn 2, các tổn thương bao mòn xương không đặc hiệu trên X – quang cần được xác định bằng xạ hình xương và MRI với các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ bị hoại tử chỏm xương đùi. Ở phụ nữ có thai cần phân biệt hoại tử chỏm xương đùi với tình trạng loãng xương thoáng qua do mang thai. Với giai đoạn 3 và 4, các dấu hiệu trên X- quang đặc hiệu cho hoại tử chỏm xương đùi. Tuy nhiên ở giai đoạn 5 và 6 rất khó phân biệt hoại tử chỏm xương đùi với các bệnh khớp háng khác vì ở giai đoạn cuối các bệnh này đều có biểu hiện giống nhau

VII. ĐIỀU TRỊ

Điều trị hoại tử chỏm xương đùi là một trong những vấn đề gây nhiều tranh cãi nhất. Mục tiêu của điều trị nhằm bảo tồn cấu trúc tự nhiên của khớp càng lâu càng tổ. Việc lựa chọn phương pháp điều trị được dựa vào mức độ tổn thương của chỏm xương đùi. Tổn thương dưới 15% thể tích của chỏm được áp dụng các biện pháp điều trị tổn. Tổn thương tử 15 đến 30% thể tích chỏm được điều trị bằng khoản giảm áp lực hoặc tạo hình xương. Với tổn thương trên 30% thể tích chỏm, phương pháp điều trị áp dụng bao gồm

Điều trị bảo tồn: với giai đoạn 0, 1 và 2 có thể điều trị bằng các biện pháp bảo tồn hoặc khoan giảm áp lực. Điều trị bảo tồn bao gồm việc nghỉ ngơi, giảm tải trọng cho khớp háng bằng việc dùng gậy nạng. Giảm đau bằng thuốc chống viêm không steroid hoặc giảm đau đơn thuần. Kết hợp với các phương pháp vật lý trị liệu nhằm duy trì sức mạnh của cơ, tránh co rút, các dụng cụ hỗ trợ đi lại. Tuy nhiên các biện pháp này không giúp ngăn cản tiến triển của bệnh.

Các thuốc hạ máu có thể sử dụng ở các bệnh nhân hoại tử chỏm xương đùi có liên quan với rối loạn chuyển hóa mỡ. Thuốc chống có thể giúp giảm khả năng ngưng tập tiểu cầu, tăng cường tưới máu và tái tạo mạch ở vùng xương tổn thương.

Bisphosphonat có thể được điều trị hoại tử chỏm xương với mục đích làm giảm quá trình hủy hoại xương ở phần xương bị hoại tử và kéo dài thời gian trước khi có xẹp chỏm xương.

Phẫu thuật thay khớp háng: áp dụng cho những trường hợp đau kéo dài, đáp ứng với điêù trị kém và mất chức năng vận động tiến triển nhanh. Nên được tiến hành trước khi chỏm xương đùi bị xẹp hoàn toàn, thường ở giai đoạn 3 và 4

Khoan giảm áp chỏm: khi các biện pháp điều trị bảo tồn không mang lại hiệu quả. Thường áp dụng ở giai đoạn 1,2 và 3.Mục đích của biện pháp này là nhằm giảm áp lực trong xương, giúp tái tạo lại hệ thống tưới máu xương , tạo điều kiện để phần xương lành lân cận tham gia quá trình tái tạo xương. Kết quả tốt đạt từ 30 đến trên 90% trường hợp.

Tạo tủy xương: là một kỹ thuật nhằm bảo tông khớp. Phương pháp này loại phần xương bị bệnh ở vùng chụi tải chính của chỏm xương đùi nhằm phân bố lại lực tì đè vào phần sụn khớp được chống đỡ bởi tổ chức xương lành phía dưới.

Ghép xương, tế bào gốc: là những hướng điều trị mới sử dụng kỹ thuật ghép xương không có tái tạo mạch hoặc tế bào gốc nhằm phục hồi lại tổ chức xương bị hoại tử của chỏm, từ đó giúp phục hồi chức năng của khớp háng bị tổn thương. Tuy nhiên các phương pháp này mới trong giai đoạn thử nghiệm và hứa hẹn mở ra nhưng hướng điều trị mới, hiệu quả đối với hoại tử chỏm xương đùi trong tương lai.